Ostra zatorowość płucna

Byliśmy zaskoczeni, że zespół nerczycowy został pominięty w wykazie podstawowych warunków prozakrzepowych w przeglądzie ostrej zatorowości płucnej przez Tapsona (wydanie z 6 marca). Zespół nerczycowy jest względnie częsty w porównaniu z niektórymi z warunków prozakrzepowych wymienionych przez autora .2 Zdarzenia zakrzepowe, w tym zatorowość płucna, mogą być pierwszą prezentacją zespołu nerczycowego. Z naszego doświadczenia wynika, że rozpoznanie zespołu nerczycowego często opóźnia się pomimo obecności obrzęku obwodowego i obfitego białkomoczu i hipoalbuminemii w momencie przyjęcia do szpitala. Opóźnienie to może skutkować kolejnymi incydentami zakrzepowymi lub pogorszeniem czynności nerek, których można było uniknąć3. Terminowe rozpoznanie zespołu nerczycowego może pomóc w identyfikacji ukrytej choroby kłębuszkowej i, w stosownych przypadkach, w rozpoczęciu immunoterapii w celu indukcji remisja zespołu nerczycowego i towarzyszący temu stan protrombotyczny.
Emily P. Fraser, MB, Ch.B.
Colin C. Geddes, MB, Ch.B.
Western Infirmary, Glasgow G11 6NT, Wielka Brytania
com
3 Referencje1. Tapson VF. Ostra zatorowość płucna. N Engl J Med 2008; 358: 1037-1052
Full Text Web of Science Medline
2. Ritz E. Zespół nerczycowy. N Engl J Med 1998; 338: 1202-1211
Full Text Web of Science Medline
3. Nandish SS, Khardori R, Elamin EM. Przejściowy atak niedokrwienny i zespół nerczycowy: opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Am J Med Sci 2006; 332: 32-35
Crossref Web of Science Medline
Tapson nie wspomina o głębokiej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej podczas ciąży i nie omawia pewnych szczegółów dotyczących tego zaburzenia u kobiet, które zajdą w ciążę za pomocą technik wspomaganego rozrodu. Chociaż Tapson przytacza przyczyny fałszywie dodatnich testów D-dimerów, obecność D-dimerów podczas ciąży wskazuje na aktywację koagulacyjną, która jest obecna w czasie normalnej ciąży.1 Dlatego w czasie ciąży i w okresie poporodowym testy D-dimerów mogą być nieprzydatne i nie powinny być stosowane jako wstępny pomiar laboratoryjny na obecność głębokiej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Kobiety, które zajdą w ciążę za pomocą technik wspomaganego rozrodu, mają zwiększone ryzyko wystąpienia zakrzepicy, szczególnie w przypadku wystąpienia zespołu hiperstymulacji jajników. Głęboka żylna choroba zakrzepowo-zatorowa z żyłami górnego ramienia jest dobrze rozpoznanym powikłaniem.2 U takich kobiet monitorowanie poziomu aktywności przeciwko aktywowanemu czynnikowi X jest uzasadnione w drugim i trzecim trymestrze.
Wreszcie, Tapson ostrzega przed stosowaniem warfaryny do długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego podczas ciąży, ponieważ jest teratogenem. Hiszpańscy lekarze prawie nigdy nie stosują warfaryny. Istnieje sporadyczne stosowanie acenokumarolu, z wyjątkiem tygodni 6 do 12 ciąży, kiedy nie powinno się go stosować.3,4
Jaume Alijotas-Reig, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Vall d Hebron, 08035 Barcelona, Hiszpania
netto
4 Referencje1. Hoke M, Kyrle PA, Philipp K, i in. Perspektywiczna ocena aktywacji koagulacji u kobiet w ciąży otrzymujących heparynę drobnocząsteczkową. Thromb Haemost 2004; 91: 935-940
Web of Science Medline
2 Chan WS, Ginsberg JS. Przegląd zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych w ciąży: zdemaskowanie ART za skrzepem. J Thromb Haemost 2006; 4: 1673-1677
Crossref Web of Science Medline
3. Santamaria A, Fontcuberta J. Anticoagulación y embarazo. Med Clin (Barc) 2008; 130: 57-59
Crossref Web of Science Medline
4. Jilma B, Kamath S, Lip GYH. Leczenie przeciwzakrzepowe w szczególnych okolicznościach. I. Ciąża i rak. BMJ 2003; 326: 37-40
Crossref Web of Science Medline
Czy Tapson skomentowałby stosowanie niskiej dawki warfaryny podczas i po planowej wymianie stawów, wspólnej praktyki profilaktycznej stosowanej przez ortopedów. Muszę jeszcze znaleźć wszelkie oparte na dowodach wytyczne, aby wesprzeć ten profilaktyczny schemat. Obawiam się, że okołooperacyjne stosowanie warfaryny w nieobecności heparyny lub enoksaparyny do stosowania w zapobieganiu zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej może skutkować stanem nadkrzepliwości poprzez początkową redukcję białek C i S i skutkować większą częstością występowania żylna choroba zakrzepowo-zatorowa.
Thomas F. Castiglione, MD
South Shore Medical Center, Kingston, MA 02364
com
Tapson nie wspomina o roli podskórnej heparyny w leczeniu zatorowości płucnej. Heparyna podawana podskórnie w ustalonej dawce dostosowanej do wagi wydaje się równie skuteczna i bezpieczna jak heparyna drobnocząsteczkowa w leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, a monitorowanie czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji może nie być ważnym celem terapeutycznym.
Autor zachęca do profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, ale dane potwierdzające tę praktykę w przypadku zatorowości płucnej u pacjentów medycznych są co najwyżej kontrowersyjne. Chociaż niedawna metaanaliza badań dotyczących profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wykazała zmniejszenie częstości występowania zatorowości płucnej i związanej z nią umieralności, 400 pacjentów musiałoby być leczonych, aby zapobiec jednej śmierci.2 Który pacjent medyczny powinien otrzymać profilaktykę żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej: bezobjawowy i ambulatoryjny młody człowiek, który jest hospitalizowany w celu poddania się chemioterapii z powodu raka jąder lub niedożywionego i obłożnie chorego pacjenta z przerzutowym rakiem trzustki. Wyzwanie polega na tym, aby zidentyfikować pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem, zamiast podawać ogólne zalecenia.
Harris V. Naina, MB, BS
Fernando J. Quevedo, MD
Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN 55905
naina. edu
2 Referencje1. Kearon C, Ginsberg JS, Julian JA, i in. Porównanie heparyny niefrakcjonowanej o stałej masie ciała z obniżoną masą ciała i heparyny drobnocząsteczkowej do ostrego leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. JAMA 2006; 296: 935-942
Crossref Web of Science Medline
2. Dentali F, Douketis JD, Gianni M, Lim W, Crowther MA. Metaanaliza: profilaktyka przeciwzakrzepowa w celu zapobiegania objawowej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej u hospitalizowanych pacjentów medycznych. Ann Intern Med 2007; 146: 278-288
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autor odpowiada: jak sugerują Fraser i Geddes, zespół nerczycowy jest prozakrzepowy. Zwiększa ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej poprzez utratę białek przeciwzakrzepowych, zwiększoną syntezę czynników trombogennych lub miejscową aktywację układu hemostazy w kłębuszku nerkowym Chociaż zespół nerczycowy jest niezbyt częstą przyczyną zakrzepicy, częstotliwość związku jest wystarczająca, aby żylna choroba zakrzepowo-zatorowa była rozważana u pacjentów z tym stanem i odwrotnie.
[patrz też: oczyszczanie jelita grubego domowymi sposobami, pomysł na zdrową kolację, dieta dukana faza 1 produkty ]

Powiązane tematy z artykułem: dieta dukana faza 1 produkty oczyszczanie jelita grubego domowymi sposobami pomysł na zdrową kolację