Wazopresyna we wstrząsie septycznym

Wyniki próby Vasopressin i Septic Shock (VASST), zgłoszone przez Russella i in. (Wydanie 28 lutego), nie w pełni popieram wniosek, że mała dawka wazopresyny nie zmniejszyła śmiertelności . Wtórna hipoteza, że korzystne działanie wazopresyny byłoby bardziej wyraźne. . . w podgrupie pacjentów z cięższym (w przeciwieństwie do mniej ciężkim) wstrząsem septycznym został wyraźnie odrzucony. Jednak u pacjentów leczonych wazopresyną z mniejszym wstrząsem, 25,8% względne zmniejszenie 28-dniowej śmiertelności jest uderzające i znaczące. Ponieważ stratyfikacja podgrup odbywa się prospektywnie, wynik ten wydaje się być czymś więcej niż tylko generowaniem hipotez . Co więcej, zamiast być zaskakującym lub paradoksalnym, 2 wyniki są zgodne z naszymi niedawnymi odkryciami w izolowanych tętnicach, w których korzystny synergiczny wpływ niskiej dawki wazopresyny (na reaktywność norepinefryny) został zachowany w warunkach imitujących mniejszy wstrząs septyczny, ale został wyeliminowany w modelu cięższego szoku.3 Odpowiednio, efekty przeżycia w podgrupach pacjentów w VASST są równoległe do naszych wyników w naczyniach i pojawiają się aby podtrzymać naszą hipotezę, że większe ilości wazopresyny mogą być potrzebne u pacjentów z cięższym wstrząsem septycznym. Tę hipotezę należy rozważyć w przyszłych badaniach klinicznych.
Walter A. Boyle, MD
Washington University, St. Louis, MO 63110
edu
Marc Leone, MD, Ph.D.
Pomoc Publique-Hôpitaux de Marseille, 13015 Marsylia, Francja
3 Referencje1. Russell JA, Walley KR, Singer J, i in. Wazopresyna kontra norepinefryna u pacjentów z wstrząsem septycznym. N Engl J Med 2008; 358: 877-887
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Parrillo JE. Szok septyczny – wazopresyna, norepinefryna i stan naglący. N Engl J Med 2008; 358: 954-956
Full Text Web of Science Medline
3. Leone M, Boyle WA. Zmniejszona reaktywność wazopresyny w stanach wstrząsu rozszerzającego naczynia krwionośne. Crit Care Med 2006; 34: 1126-1130
Crossref Web of Science Medline
Uważamy, że populacja badana w VASST prawdopodobnie nie skorzysta z wazopresyny. Uzasadnieniem leczenia wazopresyną w szoku naczyniorozszerzającym jest obniżenie wysokich, potencjalnie toksycznych dawek katecholamin do zakresu przy rozsądnym stosunku korzyści do ryzyka. Badanie kohortowe wskazało, że 0,6 .g noradrenaliny na kilogram masy ciała na minutę może stanowić takie krytyczne ograniczenie.1 Ponieważ średnia dawka noradrenaliny w randomizacji w badaniu VASST wynosiła 0,27 .g na kilogram na minutę, ryzyko toksyczności katecholamin mogło być niskie , a zatem można oczekiwać niewielu korzyści z obniżania dawek katecholamin. W przeciwieństwie do tego, pacjenci bardziej podatni na obniżenie dawek katecholamin, w których pośredniczy wazopresyna – tacy jak ciężko chorzy, u których oczekiwano śmierci w ciągu 12 godzin, pacjenci w niestabilnym stanie, którzy otrzymywali wazopresynę przed włączeniem do badania, oraz pacjenci z wysokim ryzykiem sercowym choroby wrażliwe na katecholaminy – zostały wykluczone z badania. Według jednego z raportów 0,067 jm wazopresyny na minutę spowodowało lepszą stabilizację hemodynamiczną niż 0,033 jm na minutę. Mogłoby to wyjaśnić, dlaczego nie uzyskano korzyści w zakresie przeżycia przy 0,01 do 0,03 jm wazopresyny na minutę u pacjentów wymagających więcej niż 15 .g noradrenaliny na minutę.
Martin W Dünser, MD
Walter R. Hasibeder, MD
Volker Wenzel, MD
Uniwersytet Medyczny w Innsbrucku, 6020 Innsbruck, Austria
jaskółka oknówka. -med.ac.at
2 Referencje1. Luckner G, Dunser MW, Jochberger S, i in. Argininowa wazopresyna u 316 pacjentów z zaawansowanym wstrząsem naczyniorozkurczowym. Crit Care Med 2005; 33: 2659-2666
Crossref Web of Science Medline
2. Luckner G, Mayr VD, Jochberger S, i in. Porównanie dwóch schematów dawkowania wazopresyny argininowej w zaawansowanym szoku naczyniorozkurczowym. Crit Care Med 2007; 35: 2280-2285
Crossref Web of Science Medline
Badanie nasilenia wazopresyny u pacjentów z wstrząsem septycznym jest dla nas interesujące, odkąd odkryliśmy, że tacy pacjenci mają niedobór wazopresyny.1-3 Jednak badanie Russella i in. nie wykazały korzyści z wazopresyny. Negatywne badania zniechęcają do dalszych badań, ale ponieważ jest prawdopodobne, że wazopresyna była faktycznie korzystna u niektórych pacjentów, uważamy, że istnieje potrzeba dodatkowych badań. Jak zauważyli autorzy, całkowita śmiertelność po 28 dniach nie była zbliżona do 60%, jak przewidywano w grupie kontrolnej; w związku z tym badanie było słabsze. Korzystny efekt wazopresyny w jednej z warstw został zdyskontowany, ponieważ wynik testu pod względem niejednorodności pomiędzy dwiema warstwami nie był znaczący, ale test ten ma bardzo małą moc.4 Katalitaminy presyjne są rutynową terapią wstrząsu septycznego, ale ich skuteczność nigdy nie była skuteczna. testowane w dobrze zaprojektowanej próbie. Sugerujemy zatem, że najlepszym projektem na przyszłe badania byłaby ocena 90-dniowej śmiertelności z użyciem samej noradrenaliny, samej wazopresyny i dwóch połączonych.
Donald W. Landry, MD, Ph.D.
Juan A. Oliver, MD
Columbia University, New York, NY 10032
edu
4 Referencje1. Landry DW, Levin HR, Gallant EM, et al. Nadwrażliwość presostatyczna wazopresyny w wstrząsu septycznym rozszerzającym naczynia. Crit Care Med 1997; 25: 1279-1282
Crossref Web of Science Medline
2. Landry DW, Levin HR, Gallant EM i in. Niedobór wazopresyny przyczynia się do rozszerzenia naczyń krwionośnych wstrząsu septycznego. Circulation 1997; 95: 1122-1125
Crossref Web of Science Medline
3. Landry DW, Oliver JA. Patogeneza wstrząsu naczyniorozkurczowego. N Engl J Med 2001; 345: 588-595
Full Text Web of Science Medline
4. Marshall SW. Moc do testów interakcji: efekt podniesienia wskaźnika błędu typu I. Epidemiol Perspect Innov 2007; 4: 4-4
Crossref Medline
Hiponatremia jest częstą nieprawidłowością elektrolitową w krytycznych jednostkach opieki. Częstość jej występowania szacuje się na ponad 10% .1,2 Jednak w badaniu Russella i wsp. Hiponatremia wystąpiła tylko u 0,3% pacjentów z wstrząsem septycznym. Pacjenci mieli kilka czynników, które predysponowałyby je do hiponatremii – w szczególności skuteczny ubytek krążenia w wyniku wstrząsu septycznego, niedociśnienia i niewydolności serca. Ponadto, grupa leczona wazopresyną posiadała wyjątkowo wysoki poziom wazopresyny (hormon antydiuretyczny) na poziomie 70 do 100 pmol na litr, co w przypadku braku sprzeciwu prowadziłoby do ciężkiej hiponatremii. Ta widoczna rozbieżność wymaga wyjaśnienia autorów. Bardzo efektywny algorytm do zapobiegania hiponatremii był ewidentnie stosowany Algorytm ten mógł uwzględniać środki, które miały wpływ na ostateczny wynik badania (szczegóły dotyczące zarządzania płynam
[przypisy: przeglądarka skierowań do sanatorium, tasiemiec uzbrojony objawy, termoablacja ultradźwiękowa ]

Powiązane tematy z artykułem: przeglądarka skierowań do sanatorium tasiemiec uzbrojony objawy termoablacja ultradźwiękowa